Sjukvård och sjukvårdspersonal


Tillsynsmyndigheter
Läkare
Barberare, badare, fältskärer och kirurger
Kirurgins utveckling
Jordegummor och barnmorskor
Sjuksköterskor


Fram till mitten av 1700-talet bedrevs den mesta praktiska sjukvården av kirurger, fältskärer, bardskärare, barberare och badare. Dessa var ofta självlärda utan formell utbildning eller behörighet och ägnade sig åt utvärtes åkommor som bölder, benbrott och åderlåtning. Trots att det ännu inte fanns möjligheter till bedövning kunde man göra en del snabba ingrepp som t. ex. starrstickning. För att bli framgångsrik måste kirurgen vara snabb och fingerfärdig. Några sjukhus fanns inte, vad man i stället hade var hospital som närmast var förvaringsanstalter för fattiga, vanföra, ensamstående barn och kriminella. Antalet läkare var få och hade vanligen en formell utbildning. Det fanns alltså två-tre olika grupper med behörighet att bedriva sjukvård. Länge var det en skarp gräns mellan de som sysslade med utvärtes åkommor (kirurgerna) och de som enbart sysslade med invärtes åkommor (läkarna). Läkarna stod högt i aktning framför allt hos kungahuset.

De första lasaretten i mer modern mening var Nosocomium i Uppsala och Serafimerlasarettet i Stockholm. Under slutet av 1700-talet öppnades fler lasarett i övriga landet och dessa ersatte ofta de gamla hospitalen. I en förteckning från 1783 fanns i riket ca 300 personer som lovligen befattade sig med läkarekonstens utövning. Av dessa var ca 140 Medici, 150 Chirurgi och 6 badare.


Tillsynsmyndigheter



År 1663 bildade fyra stockholmsläkare Collegium medicorum vars avsikt var att utöva tillsyn över läkekonstens utövare och samtidigt försöka råda bot på det omfattande kvacksalveriet. Collegium Medicorum var från början en yrkessammanslutning av i Stockholm verksamma läkare som hade akademisk utbildning. År 1688 fastslogs att Collegiets verksamhet skulle vara riksomfattande. Kollegiet blev så småningom kungligt kollegium och detta stadfästes 1698 då namnet ändrades till Collegium Medicum. För inträde fordrades doktorsdiplom, minst sex års praktik och godkänt rigoröst förhör inför sittande kollegium, dvs. att en sorts läkarlegitimation var införd.

För att förbättra tillsynen av landets sjukvård började provinsialläkardistrikt inrättas i landet i slutet av 1600-talet. Denna process gick inte fort och kring år 1740 fanns i hela landet endast 12 provinsialläkare. I den första instruktionen poängterades provinsialläkarens övergripande ansvar för sjukvård och hälsovård som övervakande av skyddskoppsympningen och barnmorskornas verksamhet. Det var också provinsialläkaren som skulle förrätta apoteksvisitationer och mönstring av beväringsmanskapet samt utföra de medico-legala förrättningarna. 1759 fick Bohuslän sin första provinsialläkare som var stationerad i Uddevalla. 1795 fick man ytterligare en, nu med placering i Strömstad.

År 1763 utökades Collegiums befogenheter och blev nu ett statligt ämbetsverk. 1774 publicerades en serie uppdaterade förordningar för den Nya Medicinal-Staten.



I denna stat ingick förstatligande av provinsialläkarsystemet där antalet provinsialläkare i de svenska och finska delarna av riket nu var 32 respektive 8. Tidigare hade dessa läkare avlönats av län och församlingar gemensamt. Detta system hade inte varit utan problem. Nu tillkom utöver provinsialläkarnas löner medel till medikamenter åt fattiga, medel för smittkoppsympning, medel till veneriska smittans hämmande, medel för resor och dagtraktamente samt slutligen lönemedel till en medhjälpare. I denna stat ingick även medel till fattigläkare i Stockholm och medel till Collegium Medicums verksamhet. Nu var grunden lagd för Collegium Medicums fortsatta utveckling till Kongl. Sundhetscollegium år 1813 och Kongl. Medicinalstyrelsen år 1877.

Collegium medicum engagerade sig tidigt i utbildning av barnmorskor. Både barna- och mödradödligheten var hög och det var viktigt att förbättra jordemödrarnas kunnande. Redan på 1600-talet skrevs en instruktionsbok och utfärdades förordningar för barnmorskans verksamhet. Amningsråd visade sig vara särskilt viktiga eftersom det fanns många områden där man av tradition använde komjölk för uppfödning. Detta kunde medföra en spädbarnsdödlighet på över 50%. Från mitten av 1700-talet blev det vanligt att via almanackor sprida hälsoråd till den stora allmänheten. Många av dessa råd skrevs av collegiets medlemmar.

Utbildning av läkare och fältskärer stöddes av ett flertal professorer som var knutna till collegiet. Fältskärsexamen bytte namn till Chirurgie magister med examination under överinseende av kontrollanter från Collegium medicum. När Serafimerlasarettet grundades 1752 underlättades samarbetet mellan medicinens två grenar genom att det fanns både en kirurgisk och en medicinsk avdelning.

Läkekonstens ograduerade företrädare (kirurgerna och fältskärerna), som varit många fler än läkarna, kände sig förtryckta av Collegium Medicum och kämpade för att höja sin status vilket ledde till att Societas Chirurgica bildades och ett kungligt reglemente utfärdades år 1686. Societeten blev överordnad central myndighet med ansvar för rikets hela fältskärskår men var fortfarande underordnad Collegium Medicum. Först år 1797 skedde en sammanslagning mellan dessa bägge organisationer.


Läkare



De äldsta universiteten med medicinsk fakultet fanns i Uppsala, Åbo och Lund. Uppsala universitet hade från sitt grundande 1477 tillstånd att bedriva medicinsk undervisning men den första professuren tillsattes först 1613. Därefter följde Åbo och Lund, 1640 och 1666. Den blivande läkaren fick först avlägga studentexamen vid universitet och efter studentexamen följde en obligatorisk teologisk examen. Det blev en lång studietid som ofta avrundades med en resa till olika europeiska universitet. Utbildningen var långt in på 1800-talet ofta huvudsakligen teoretisk. Humoralpatologi var en viktig del av undervisningen och först framåt mitten av 1800-talet började patientkontakter bli vanliga. I denna process var Serafimerlasarettet och Karolinska institutet i Stockholm föregångare, något som ledde till konflikter mellan förnyare och traditionalister. Omsider reformerades utbildningen och teologiska examina var inte längre nödvändiga för att bli läkare.

Två personer hade särskilt stor betydelse för utvecklingen av den svenska läkarutbildningen och dessa var Nils Rosén von Rosenstein (1706-1773) och Carl von Linné (1707-1778) som på 1740-talet utnämndes till professorer i medicin i Uppsala. Bägge var prästsöner och hade fått sina utbildningar i Uppsala, Lund och Harderwijk i Nederländerna. Som medicine professorer fördelade Rosén och Linné sina arbetsinsatser så att Rosén undervisade i praktisk medicin, anatomi (hade skrivit en populär bok i detta ämne), fysiologi, patologi och kemi. Linné föreläste i förebyggande hälsovård, metallurgi, botanik, zoologi, läkemedelslära, samt semiotik (läran om sjukdomars igenkänningstecken). Rosén tog med sina elever på hembesök och försökte också utveckla Nosocomiums funktion som ett litet undervisningssjukhus. Linné lät eleverna följa med på botaniska exkursioner, som var viktiga för att känna igen de blommor från vilka merparten av 1700-talets mediciner utvanns. (Dessa utflykter var livliga tillställningar som lockade stora delar av Uppsala studentkår.) De införde veckovisa förhör och bestämde att alla medicine studerande i Uppsala skulle närvara vid varje blivande läkares sluttentamen, innefattande fyra timmars förhör i teoretisk medicin och fem timmars examination i praktisk medicin.Studietiden beräknades till åtta till tio år, inklusive tentamen i teologi, filosofi och latin.

Roséns och Linnés insatser ledde till en avsevärd standardhöjning av den svenska läkarutbildningen (åtminstone så länge de var kvar i tjänst). Linnés betydelse för botaniken är väl känd men det bör påminnas om att han även var en framgångsrik läkare med sin mesta praktik i Stockholm. Rosén blev en uppskattad läkare vid hovet vilket ledde till att han såväl som Linné med tiden blev adlade. Rosén betraktas allmänt som den svenska pediatrikens fader, tack vare sin bok "Underrättelser om barns sjukdomar och deras botemedel", som utkom 1764. Denna bok var en sammanfattning av de hälsoråd han publicerat i Collegium Medicums almanackor och kan än i dag läsas med behållning. Det framgår tydligt av bokens innehåll att han allt mer börjat ifrågasätta humoralpatologins idéer bland annat genom att bestämt avråda från åderlåtning av barn. Rosén är även känd för att i Sverige ha infört kinabarken för behandling av frossa/malaria, för att ha bidragit till att införa variolisationen som skydd mot smittkoppor.

Referenser:
Iréne Sjögren. Nils Rosén von Rosenstein. Mannen som förlängde livet.
Nils-Erik Landéll. Läkaren Linné.


Barberare, badare, fältskärer och kirurger



Detta var olika namn för personer som ofta sysslade med samma verksamhet. Den första kända skråordningen i Sverige är från 1496 då bardskärarna fick eget ämbete. En bardskärare utförde skäggrakning och hårskärning men utövade också sårläkekonsten: behandlade sår och vrickningar samt skar bölder, åderlät och drog ut tänder. Till sitt varumärke använde bardskäraren ofta ett kirurgiskt instrument.

Kirurgerna och fältskärerna var ofta praktiskt utbildade med erfarenheter från krig. I krigstider kunde badare och barberare tas ut till fältskärer eller en soldat kunde kommenderas till tjänstgöring hos en fältskär på krigsskådeplatsen och med ökande erfarenhet arbeta självständigt. Att i fredstid leva på enbart rakning och klippning var i allmänhet omöjligt. Därför behövde fältskären och även barberarmästaren kombinera denna verksamhet med andra tjänster. Fältskärstugor fanns endast i städerna, men många av innehavarna reste tidvis omkring på landsbygden.

I början av 1700-talet kom en grupp unga välutbildade europeiska fältskärer till Sverige. Olof af Acrel född 1717 var en av de svenskar som fick utbildning hos dessa. Han skickades därefter ut på en långvarig kombinerad studie- och praktikresa i Europa. Då Serafimerlasarettet öppnades 1752 blev han dess förste överkirurg. Olof af Acrel blev mycket framgångsrik och bidrog starkt till förbättrade relationer mellan kirurger och läkare. 1755 fick han professorstitel och 1760 blev han medicine doktor i Uppsala - en titel som annars var förbehållen läkare med regelrätt akademisk utbildning. Examinatorer sades vara Carl von Linné och Nils Rosén von Rosenstein. Det är väl värt att citera Svenskt biografiskt lexikon för 100 år sedan för här möttes tre män, som hvar i sin vetenskap börjat ett nytt tidehvarf i Sverige.

Från slutet av 1600-talet fanns det en särskild fältskärsexamen. De sista fältskärerna i Sverige examinerades 1896 men kompletteringskurser förekom långt in på 1900-talet. För att bli fältskärsmästare krävdes under skråtiden tre år som lärling och fyra år som gesäll före den examinering som övervakades av kontrollant från Collegium Medicum. År 1810 tillkom Karolinska Institutet under namnet "Institutet för fältskärers danande" och utbildningen ledde till Chirurgie magisterexamen. Denna utbildning var även nödvändig för de som önskade bli provinsialläkare. Chirurgie magisterexamen fanns kvar till 1861 och från denna tid fick kirurger och läkare samma grundutbildning på samma sätt som sker i dag.

Badareämbetet erkändes som ett särskilt skrå 1657 på grund av sina förtjänster vid behandling av pesten samma år. Badarna drev badhus och rakstugor men hade även rätt att utföra enklare kirurgiska ingrepp och behandlingar.


Kirurgins utveckling



Olof af Acrel publicerade 1759 sin bok Chirurgiske Händelser som ger en bra inblick i vilka typer av operationer som var möjliga att genomföra vid denna tid. Boken innehåller en serie fallbeskrivningar, ibland med lycklig utgång och ibland inte. Acrel konstaterar i förordet att efterfrågan på sjukvård var stor, på sex år ökades antalet sängplatser från 8 till 38 och han nämner också att mellan 2 och 3 personer stod i kö till varje plats. I boken bekrivs bland annat skallskador, operationer av läpp-gomspalt, grå starr, sammanväxningar av ögonlock, olika typer av bråck, blåssten, varbildningar och frakturer på armar och ben. En timmerman hade fått ett block i huvudet och förlorade förmågan att stå på benen. Acrel konstaterade att en bit av skallbenet tryckts in i hjärnan och genom att lyfta upp detta återfick mannen rörelseförmågan i benen. Inom 14 dagar hade han blivit såpass frisk att han kunde börja arbeta med reparationer på lasarettet. Operatiner av både ljumskbråck och pungbråck gjordes med framgång och kombinerades med bråckband för att förhindra återfall. En källaredräng hade fått ett fult brott på lårbenet strax ovan knät. Efter 25 veckors vård var frakturen läkt och han kunde gå hem med en extra klack under foten eftersom det brutna benet var 3 tum kortare. Patienter kom till Serafimerlasarettet från hela det dåtida Sverige så man kan förstå att Acrel hade ett gott rykte.

Narkosmedel eller fungerande bedövningsmedel fanns inte på Acrels tid. År 1846 gavs den första narkosen med eter och denna nya teknik spreds snabbt över världen. Ett stort problem på sjukhusen var den höga dödligheten i infektioner, ofta kring 50%, efter benbrottskirurgi och amputationer. Handtvätt var sällsynt vid denna tid och kirurgen bar ofta sina vanliga kläder även i operationssalen. Skotten Joseph Lister kunde på 1860-talet visa att antiseptisk behandling med karbolsyra avsevärt minskade dödstalen och därmed var det inte heller alltid nödvändigt att göra amputation. Under senare delen av 1800-talet ersattes Listers metoder gradvis med vad vi har i dag: handtvätt och tvätt av operationsområde, handskar, operationskläder och ansiktsmask.

Tillgången till narkosmedel och minskade risker för infektioner gjorde att man nu kunde nalkas ett tidigare i det närmaste tabubelagt område, nämligen bukkirurgin. Framgångsrika operationer för magsår, blindtarm, gallsten och njursten blev allt vanligare. Under 1900-talet fortsatte utvecklingen med operationer inom nervsystemet och på hjärta, kärl och lungor. De sista 50 åren har antibiotika och ökade kunskaper om vätsketillförsel tillkommit. På Acrels tid förbereddes de flesta patienter inför operation med åderlåtning och lavemang. Nu får i stället patienterna dropp inför större operationer. Man kan säga att utvecklingen gått framåt.


Jordegummor och barnmorskor



Äldre benämningar på barnmorskor har varit hjälpgummor, jordgummor och jordemödrar och kvinnor har i alla tider hjälpt varandra vid födandet. Kyrka och stat ville ha kontroll över barnmorskorna, bland annat för att kunna hålla räkning på antalet barn. Den första kyrkoordningen för jordgummor kom därför på 1500-talet. Jordgummorna fick rätt att förrätta nöddop, men skulle också rapportera alla nyfödda. De skulle försöka få barnaföderskorna att berätta vem som var barnafader.

Inte förrän på 1800-talet blev jordegummeyrket en del av den medicinska vetenskapen. Jordegummorna hade tidigare ett eget skrå med stadgade regler. År 1686 utfärdades en förordning att Stockholms barnmorskor skulle genomgå utbildning, examineras av stadsläkaren och avlägga ed till Magistraten. Läkaren Johan von Hoorn skrev i början av 1700-talet den första läroboken för jordgummor på svenska. Dessförrinnan hade barnmorskornas konst i regel förmedlats via muntlig tradition. Collegium Medicum ålades kontrollen av jordgummorna. Jordegummorna å sin sida var länge motvilligt inställda till läkarna som de ansåg kom och störde i deras yrkesutövning. Att föda barn var en kvinnosak.

Förlossningstång, bild från Uppsala medicinhistoriska museums hemsida

Förlossningstänger konstruerades under 16- och 1700-talet av läkare i England och Holland. Det var en ofta livräddande kunskap som man så långt som möjligt försökte hålla hemlig. Andra läkare ville också ha tillgång till denna kunskap, kanske för att rädda liv men också som en potentiell inkomstkälla.

Att använda instrument ansågs länge vara förbehållet läkarna/männen. Barnmorskorna i Sverige fick år 1829 rätt att använda förlossningstång när ingen läkare fanns tillgänglig. Internationellt sett är detta unikt. De ofta stora geografiska avstånden och bristen på läkare var förstås de huvudsakliga orsakerna till detta. För att få denna rätt krävdes att man avlagt en instrumentexamen och detta kan ses som en början till en mer modern behörighet. År 1952 infördes kravet på att barnmorskan skulle ha sjuksköterskeutbildning.


Sjuksköterskor



År 1851 startades den första sjuksköterskeutbildningen på Ersta diakoni i Stockholm. Föreståndarinnan, Maria Cederschiöld, hade innan dess utbildat sig till sjuksköterska och diakonissa i Kaiserswerth i Tyskland. Tidigare hade de kvinnliga sjukvaktarna haft låg status men nu startades snabbt flera läroanstalter för sjuksköterskor i hela landet, ofta inspirerade av Florence Nightingales hygieniska principer. Detta nya yrke fick förstås stor betydelse för sjukvårdens fortsatta utveckling under 1800-talet


LEL feb 2012

Till hemsida