Sjukdomsteorier och kunskapsförnyelse


Humoralpatologi
Miasma, kontagium och konstitution
Galenos, Harvey och blodomloppet
1700-talet
Paris efter franska revolutionen
1800-talet till de första nobelprisen
Rashygien/eugenik



gladiator Det medicinska kunnandet grundlades under antiken. Hippokrates skrifter från tiden före Kristi födelse är de första kända försöket att frigöra läkekonsten från magi och religion och har haft stor betydelse ända in i vår tid. En annan mycket betydelsefull person var den grekisk-romerske läkaren Galenos som levde under andra århundradet e Kr. Galenos arbetade i början av sin karriär som gladiatorläkare och fick på så sätt erfarenheter som kom att ha stor betydelse för kirurgins utveckling. Galenos var en mycket produktiv författare som i sina skrifter behandlade alla grenar av läkekonsten. Han tog över Hippokrates ideer om humoralpatologi och han förblev länge en första rangens auktoritet på de medicinska lärosätena.


Humoralpatologi



Humoralpatologin var grunden för sjukdomsteorier från antiken till mitten av 1800-talet då den gradvis ersattes av cellularpatologin. Enligt humoralpatologin uppkom en sjukdom genom en obalans mellan de fyra kroppsvätskorna, blod (sanguis), svart galla (melancholia), slem (phlegma) och gul galla (cholera). Cellularpatologins förgrundsfigur Robert Virchow hävdade i stället att sjukdom uppkom via en störning i cellernas funktion. Dessa nya ideer rensade snabbt bland gamla teorier och medicinen övergick därmed definitivt från att vara en filosofisk till att vara en kunskapsbaserad vetenskap.

Några av humoralpatologins viktigaste behandlingprinciper var åderlåtning och behandling med kräkmedel. Dessa användes till patienter som hade för mycket slem. Genom att se på ett blodprov från en sjuk patient kunde man se att slemmet flöt upp medan blodet levrade sig. Detta är vad vi nu kallar sänkningsreaktion eller sänka. Enligt de humoralpatologiska teorierna skulle man då tappa av blod för att på så sätt få bort överskottet av slem. Man antog också att att kräkmedel kunde fungera lika bra som åderlåtning.

Det dröjde till 1849 innan den österrikiske läkaren Joseph Dietl kunde visa att både åderlåtning och behandling med kräkmedel var sämre än ingen behandling alls. I sin avhandling talar Dietl om hur tveksam han var inför att avstå från en behandling som han ibland tyckte hade en bra effekt. Åderlåtning medförde säkerligen en kortsiktig lättnad av symptom som andfåddhet och svullnad. På litet längre sikt, däremot, såg man i stället en ökad dödlighet, precis som Dietl påvisade.


Miasma, kontagium och konstitution



Tre termer är viktiga och delvis överlappande nämligen konstitution, miasma och kontagium. Konstitution är ett mycket gammalt begrepp och försöker beskriva olika faktorers påverkan på förekomst av sjukdom. Konstitutionen var inte en förutsättning för sjukdom utan snarare en orsak till sjukdom. Redan de grekiska läkarna ansåg att årstiden, luft, vatten och boplats hade ett avgörande inflytande på hälsotillståndet. De kände säkert till att sjukdomar i luftvägarna var vanligare på vintern, att diarreer var vanligare på sommaren och att det fanns ökad risk för sjukdomar om man t. ex. bodde nära sankmarker. Av detta drog de slutsatser som ofta blev väl generella.

Konstitutionsteorierna modifierades på 1600-talet och man talade nu om ett ämne i luften som kom från jorden eller från planeter och stjärnor. Den förändring i luften som orsakades av den skadliga konstitutionen kallades miasma, ett okänt, osunt, skadligt gift. Att det fanns en ogynnsam konstitution och skadligt miasma i fattiga kvarter i storstäder är lätt att hålla med om även i våra tider. Om däremot planeternas ställning vid en viss tidpunkt skulle användas som förklaring till förändringar i konstitutionen så blir vi mer tveksamma.

Man ansåg att konstitutionen på samma plats kunde vara olika vid olika tidpunkter. Detta medförde att en viss behandling som fungerat vid ett tillfälle inte hade någon verkan vid ett senare tillfälle när konstitutionen ändrats. Detta gav förstås en rationell förklaring till att en viss behandling inte hade avsedd effekt. Man ansåg också att konstitutionen blev mer ogynnsam om man reste österut. Denna åsikt baserades på gamla erfarenheter av att det fanns en ökad risk för allvarliga sjukdomar vid besök i dessa länder. Förklaringen till detta blev alltså att skillnader i konstitutionen.

Begreppet miasma fick en stark acceptans i många europeiska länder och medförde praktiska åtgärder mot trångboddhet, avfallshantering, vattenförsörjning och utdikning av sankmarker. Behovet av åtgärder blev mest påtagligt i samband med 1800-talets stora koleraepidemier och ledde till bra och viktiga åtgärder trots att man då inte kände till vad koleran orsakades av.

Man var tidigt medveten om att vissa sjukdomar var smittsamma och det gäller speciellt spetälska där de sjuka under tidig medeltid isolerades från det övriga samhället. När syfilisen fick en våldsam spridning i början av 1500-talet insåg man snabbt att den överfördes vid kroppskontakt mellan olika personer. Konstitution och miasma räckte nu inte längre som förklaring. Man började nu tala om kontagium, ett giftämne som kunde överföras från person till person. Det fanns många förklaringar till vad kontagium var. Det kunde vare ett kemiskt ämne, ett jästliknande ämne men också ett ämne som bildades hos den sjuke och som sedan gav samma sjukdom hos den smittade. Den senare förklaringen är ju med modern kunskap rimlig men väckte inget större gensvar förr i tiden, kanske beroende på att somliga hävdade att kontagium var en sorts små insekter.

Miasma och kontagium har ju i efterhand uppenbara likheter och det är svårt att nu förstå vilka strider anhängare av dessa olika förklaringsmodeller hade. Med tiden ledde dessa strider till en kompromiss med innebörden att om miasma väl fått fäste i en människa så skulle den där kunna omvandlas till ett kontagium. Detta relativa bakslag för miasmateorin innebar indirekt att det blev mindre insatser för att förbättra ohälsosamt boende.

Förekomsten av karantänsanläggningar tyder på att man var medveten om att spridandet av kontagium dvs smitta kunde förhindras genom att de som hade en sjukdom eller hade varit i ett sjukdomsdrabbat område hölls i karantän tills de säkert var friska. Detta fungerade bra för sjukdomar där det inte fanns några smittbärare utan symptom som tex smittkoppor. Eftersom man inte var medveten om att det kunde finnas smittbärare utan symptom var inte alltid karantän framgångsrik för att förhindra spridning av infektioner som kolera.

Trots all ny kunskap om smitta och bakterier som ackumulerades under 1800-talet hade stora delar av läkarkåren svårt att acceptera de nya ideerna. Konstitutionsbegreppet var därför i högsta grad levande fram till århundradets sista decennier.


Galenos, Harvey och blodomloppet



Numera vet vi att blodomloppet består av stora och lilla kretsloppet. I det stora kretsloppet pumpas arteriellt blod ut från hjärtats vänstra kammare till kroppens vävnader för att sedan via venerna återföras till höger förmak och kammare. I det lilla kretsloppet (lungkretsloppet) pumpas det venösa blodet till lungorna där det syrsätts och återtransporteras via lungvenerna till vänster förmak och kammare för att sedan på nytt pumpas ut i artärerna.

Galenos hade genom dissektioner på djur identifierat artärer och vener. Hans uppfattning om blodomloppet var att dessa bildade två separata system som var för sig avgav blod till vävnaderna när detta behövdes. Utöver dessa två system fanns rete mirabile som levererade blod till nervsystemet. Det venösa blodet bildades i levern och förenades i hjärtat med pneuma för att bilda det arteriella blodet. Pneuma transporterades från lungorna till hjärtat via lungvenerna som även användes för att transportera bort avfall till lungan. I hjärtat transporterades blodet från höger till vänster hjärthalva genom små osynliga porer. Det arteriella blodet fördes ut i kroppen där det förbrukades utan att återvända till hjärtat. Att det var hjärtats slag som transporterade blodet hade Galenos inte heller förstått.

Under 1500-talet fick Galenos en renässans och man gjorde många nyöversättningar av hans skrifter. Avsikten med detta var att återgå till källorna i stället för att förlita sig på de tidigare översättningarna via en rad andra språk. I utbildningssyfte började man göra dissektioner på människor för att på så sätt bekräfta Galenos fynd på djur. Konstnärer som da Vinci och Michelangelo gjorde dissektioner för att lära sig mer om människokroppen. De nya kunskaper som de anatomiska studierna medförde gjorde att Galenos åsikter om människokroppens fysiologi efter hand blev mer och mer ifrågasatta. Det tog ca 100 år att etablera den nutida synen på blodomloppet och i denna process var många personer inblandade.

År 1543 publicerades De humani corporis fabrica av Andreas Vesalius, professor i anatomi i Padua. Det är en serie böcker som är särskilt berömda för sina fina illustrationer som förmodligen mestadels var gjorda av holländaren Jan Stephan van Calcar. De humani corporis fabrica lade grunden till ett nytt synsätt på människans anatomi, all kunskap måste kunna verifieras genom egna observationer. Vesalius kunde, i motsats till Galenos uppfattningar, visa att det inte fanns förutsättningar för att blodet bildades i levern, att det inte fanns några porer för transport av blod genom hjärtats väggar och att rete mirabile endast fanns hos djur. Vesalius fick mycket kritik av sina samtida. Det var särskilt viktigt att inte stöta sig med påven, dvs att inte bli anklagad för hädelse. Detta lyckades han kanske inte helt med eftersom han dog på väg hem från en pilgrimsresa till Jerusalem.

Ur De humani corporis fabrica av Andreas Vesalius


Vesalius efterträdare i Padua, Realdo Colombo, kunde visa att det arteriella blodet bildades i lungan och att det var hjärtats sammandragningar som förflyttade blodet. Lungvenerna var alltså inte till för att transportera pneuma. Hieronymus Fabricius, också han professor i Padua, kunde visa att vener hade klaffar. Detta tolkade Fabricius som en mekanism som var till för att förhindra att för mycket blod skulle transporteras till ben och fötter. Fabricius insåg inte att klaffarna gjorde att blodet bara kunde färdas i en riktning, något som omöjliggjorde Galenos teorier om att det venösa blodet transporterades från levern till vävnaderna.

William Harvey (1578-1657) är den som 'upptäckte' blodomloppet, dvs den person som skapade en helhet av det sista århundradets anatomiska fynd. Han var elev till Fabricius i Padua och efter att ha återvänt till sitt hemland England fortsatte han med egna undersökningar och och sammanfattade dessa år 1628 i Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Harvey kunde visa att hjärtat pumpade ut så mycket blod att det omöjligen kunde absorberas av vävnaderna och att levern inte heller kunde fylla på med så mycket nybildat blod. Blodet måste alltså oupphörligt cirkulera runt i kroppen i stora och lilla kretsloppet. Harvey kunde dock inte förstå hur blodet passerade genom vävnaderna. Genom att knyta ett band så hårt runt armen att pulsen försvann och sedan sakta lätta på det kunde han se hur venerna fylldes med blod som inte kunde rinna baklänges. Det var därmed uppenbart att det skedde någon form av passage i en riktning.

Ur Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus av William Harvey


Det var först med mikroskopet som man kunde förstå hur blodet flöt genom vävnaderna. År 1661 publicerade Marcello Malpighi från Pisa De pulmonibus (Om lungan) där han beskrev hur han kunde se de små blodkärl som gjorde blodomloppet möjligt. Därmed var det definitivt fastslaget att Galenos version av blodomloppet var fel men tyvärr skulle det dröja mycket länge innan denna nya kunskap skulle få betydelse för patientbehandlingen.


1700-talet



Trots de ökande kunskaperna om människokroppens anatomi som man fått under 15- och 1600-talet hade läkarna-medicinarna mycket vaga begrepp om hur kroppen fungerade. De mediciner man ordinerade var med få undantag verkningslösa eller skadliga. Man var medveten att dödligheten var större i städerna än på landsbygden men kunde inte förklara varför. Man hade stora förhoppningar att framstegen inom naturvetenskap, t ex genom Isaac Newton, skulle ha betydelse även för medicinen. Så blev det tyvärr inte och det var därför naturligt att humoralpatologin fortsatte att dominera trots många försök att ersätta den med andra förklaringsmodeller. Tilltron till den medicinska utbildningen och kunskapen sviktade något som träffande beskrivits i många av Molieres pjäser. Det var bara några enstaka universitet som Leyden, Edinburgh och Wien som lyckades behålla en tillräcklig standard för att locka till sig de stora studentskarorna. Att dessa universitet började lära ut praktisk medicin bidrog säkert till deras popularitet.

Landvinningar av betydelse för patienternas behandling var få. Den engelske fartygsläkaren James Lind kunde 1754, i världens första jämförande studie visa att citrusfrukter förhindrade skörbjugg. Skörbjuggen hade tidigare skördat massor av offer på långresor men Lind hade svårt att få sina fynd accepterade. I början av århundradet fanns ett fåtal mediciner som fungerade, opium mot smärtor, kinin mot feber och malaria och kräkrot mot amöbadysenteri. Sedan tillkom det smärtlindrande salicylsyra som utvanns ur sälg och digitalis som kunde användas för att behandla ödem och hjärtsvikt. Upptäckten av syrgas och kvävgas gav en ökad insikt om lungans funktion och kroppens andning. Det största framsteget var förstås Edward Jenners smittkoppsvaccination men vinsterna av detta skördades först nästa århundrade.

Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) var ännu en framgångsrik anatom från Padua vars undersökningar inriktades på den patologiska anatomin, dvs de fynd man kunde göra vid olika sjukdomar. 1761 publicerade han De sedibus et causis morborum som väckte stor uppmärksamhet och snabbt översattes till flera språk. I boken presenterades fallbeskrivningar tillsammans med obduktionsfynd och på så sätt kunde man få den anatomiska förklaringen till olika sjukdomor. Angina pectoris, stroke, magsår och emfysem fick på så sätt, för första gången, en korrekt beskrivning. Matthew Baillie i England och Marie François Xavier Bichat i Paris vidareutvecklade hans idéer och lade därmed grunden för 1800-talets fortsatta utveckling.


Paris efter franska revolutionen



Revolutionen 1789 ledde till att all gammalt kastades överbord och så var det även inom medicinen. Bichat förkastade helt och hållet humoralpatologin och hävdade att orsaken till alla sjukdomar var att finna i patologiska förändringar i vävnaderna. Det enda sättet att få kunskap var därför att se med egna ögon. Paris var vid denna tid unikt genom att det fanns flera stora sjukhus för fattiga och utstötta som tidigare drivits av kyrkan. Det sammanlagda antalet sängplatser var närmare 20.000. När sjukhusen togs över av staten gav detta gav utmärkta tillfällen för den nya tidens läkare att fortsätta sökandet efter kunskap.

Laennecs stetoskop En av de läkare som följde Bichats råd var René Théophile Hyacinthe Laennec. Han var verksam i en tid då man allt mer började göra undersökningar av kroppen. Tidigare hade man nöjt sig med att titta på ansiktet och kanske känna på pulsen. Nu blev kroppen mindre privat, man lade man örat mot kroppen och lyssnade på hjärta och lungor, man perkuterade (knackade) på bröstkorgen för att höra om det dolde sig vätska eller luft (perkussionen hade introducerats av den österrikisk läkaren Leopold Auenbrugger som sedan barnsben hade perkuterat pappa världshusvärdens vintunnor för att avgöra hur fulla de var). 1816 fick Laennec plötsligt en ingivelse att lyssna på hjärtat via en pappersrulle och detta fungerade utmärkt. Det första stetoskopet var ett ihåligt trärör och det dröjde ytterligare drygt 30 år innan det fick det utseende det har idag. För första gången blev det nu möjligt att få en rimlig uppfattning om vad som pågick inne i kroppen medan patienten fortfarande levde.

Utöver stetoskopet var Laennecs viktigaste bidrag till den medicinska utvecklingen hans studier av tuberkulosen. Han förstod att tuberkulos inte bara var en lungsjukdom utan att den kunde drabba de flesta vävnader i kroppen. Han kunde med sitt stetoskop avgöra om det fanns vätska eller kaverner (hålrum) i lungorna på ett sätt som tidigare inte var möjligt. Obduktionen gav sedan svaret på om han haft rätt eller fel.

Det är inte fel att säga att de franska sjukhusen blev fabriker för forskning och undervisning. Laennec och hans kollegor fick mycket kritik för att de var mer intresserade av sjukdomen än patienten. Detta hindrade inte att läkare och studenter från hela Europa strömmade till för att lära sig de nya undersökningsmetoderna. Kunskaperna spreds och de medicinska fakulteterna i hemländerna började gradvis anpassa sig till den nya tidens idéer.


1800-talet till de första nobelprisen



De största framstegen under detta århundrade berodde på de ökade kunskaperna om bakteriesmitta och behovet av bättre hygien både på sjukhus och i de tättbefolkade städerna. Ignaz Philipp Semmelweis i Wien var inte den förste som förstod att barnsängsfeber kunde bero på handsmitta men det motstånd han mötte gjorde honom i efterhand till en bra symbol för tidens svårigheter att få nya ideer accepterade. John Snow i London och Louis Pasteur i Paris kunde sedan påvisa betydelsen av vatten- och luftsmitta. Robert Koch etablerade metoder för att identifiera bakterier som orsak till sjukdomar som mjältbrand, tuberkulos och kolera, något som ledde till en explosion av kunskap om andra bakterier och smittämnen. Inspirerad av Pasteur införde kirurgen Joseph Lister i Glasgow antiseptik med karbolsyra och kunde på så sätt snabbt minska dödligheten i sårinfektioner.

Den kanske största insatsen gjordes av Florence Nightingale under Krimkriget 1854-1857. Hon var en skicklig sjukvårdsadministratör och kallades till det engelska krigssjukhuset i Turkiet för att försöka förbättra de katastrofalt dåliga förhållanden som rådde där. Visserligen var många svårt skadade men de flesta soldaterna dog av smittsamma sjukdomar, tyfus, rödsot mm. Florence Nightingale var en övertygad anhängare av miasmateorin och genom att förbättra hygienen minskade dödligheten bland soldaterna från drygt 40 till ca 2%. En bra sammanfattning av Florence Nightingales liv finna på Wikipedia.

Robert Virchow i Berlin introducerade cellularpatologin som innebar att sjukdomars orsaker står att finna i cellerna. Detta blev den definitiva dödsstöten för humoralpatologin. Kunskapar om kroppens funktioner ökade starkt under andra hälften av 1800-talet. Claude Bernard från Frankrike var en av de stora pådrivarna i denna process. Det började nu bli möjligt att undersöka socker och äggvita i urin och räkna antalet blodkroppar.

På 1840-talet introducerades eter som narkosmedel och på 1880-talet fann man att kokain var ett bra lokalbedövningsmedel. Möjligheten att ge narkos och lokalbedövning var en förutsättning för kirurgins expansion och kring 1890 gjordes de första framgångsrika operationerna för blindtarmsinflammation.

De första Nobelprisen ger en bra uppfattning om vad man på den tiden tyckte var viktigt att belöna. 1901 fick Emil von Behring priset i fysiologi och medicin för serumbehandling av difteri. Samma år fick Wilhelm Conrad Röntgen priset i fysik. 1902 gick priset i medicin till Ronald Ross för hans upptäckter om malarians smittspridning. 1903 fick dansken Niels Finsen priset för ljusbehandling av hudtuberkulos. Ivan Pavlov fick nästa medicinpris för undersökningar av tarmkanalens fysiologi och 1905 gick priset till Robert Koch för hans forskning kring tuberkulos.

Vid 1800-talets slut var det många som hävdade att nu fanns det inget mer väsentligt att upptäcka. Den fortsatta utvecklingen under 1900-talet visade förstås hur fel detta var och idag ska vi inte tro annat än att kunskapsutvecklingen kommer att fortsätta även under detta sekel.


Rashygien/eugenik



Eugenik är ett sammanfattande begrepp för rashygien/arvshygien. Med eugenik menas idén att förbättra människan genom biologisk förädling. Positiv eugenik innebär insatser för att underlätta barnafödande bland föräldrar som anses särskilt lämpade för detta. Negativ eugenik innebär försök att förhindra barnafödsel till föräldrar som anses olämpliga. Termen eugenik myntades av engelsmannen Francis Galton som f.ö. var kusin till Charles Darwin. De ökade insikterna i ärftlighetslagarna under början av 1900-talet gjorde att intresset för eugenik blev stort i både Europa och USA. Man såg fram mot att vetenskapen skulle kunna på ett säkert sätt identifiera kommande problem.

1900-talets eugeniska uppfattningar kunde härledas från mer eller mindre kontroversiella åsikter från 17- och 1800-talen. I Sverige hade redan Carl von Linné lagt grunden för att dela in människan i olika raser med skilda karaktärsdrag. Den tyske anatomen Johann Friedrich Blumenbach introducerade ett rasklassifikationssystem baserat på kraniers form. En annan viktig person var den italienske läkaren Cesare Lombrozo som hävdade att vissa utseenden kunde kopplas till kriminalitet och att det i vissa släkter kunde ske en evolutionär återgång till ursprungliga primitiva beteenden. Fransmannen de Gobineau hävdade att den vita rasen, i synnerhet de nordisk-germanska folkstammarna var mest högtstående och att rasblandning skulle leda till degenering av den vita rasen. de Gobineau kom att bli av stor betydelse som inspiratör för nazismens rasteorier. Den nordisk-germanska rasen ansågs vara karakteriserad av långskallighet, en slutsats som man hade dragit av arkeologiska fynd.

I Sverige uppfann läkaren Anders Retzius ett index som kunde avgöra om befolkningen var långskallig eller kortskallig och därmed kunde man alltså bedöma skalltyp och om befolkningen var av nordisk-gemansk ras eller inte. Hans son Gustav (se bild) använde detta instrument med framgång vid undersökningar av svenska värnpliktiga och kom att bli en av de ledande personerna inom svensk rasbiologisk forskning.

Gustav Retzius


Det fanns en önskan och ett intresse över hela Europa och USA att mätningar som dessa skulle kunna ge ett underlag och en vägledning i eugena frågor. Om biologiska mätningar kunde ge förklaring till sociala skillnader eller kriminalitet vore det särskilt utmärkt. Man använde också primitiva mätningar av intelligens för att värdera skillnader mellan olika raser. Vid denna tid uppfattade man inte studiet av dessa frågor som särskilt kontroversiella och den fortsatta utvecklingen mötte egentligen inget motstånd inom något politiskt läger. Herman Lundborg var en i dessa frågor pådrivande läkare och arvshygieniker som bland annat var initiativtagare till Folktypsutställningen 1919. Denna utställning var ett av flera sätt att bevisa att svenskarna var unika släktingar till de första européerna. Sverige blev senare först med att bilda ett statligt rasbiologiska institutet med Herman Lundborg som förste chef (dessförinnan hade privata institut bildats bland annat i USA och Norge).

Det svenska institutet skulle syssla med både arvsgenetiska frågor men också något som kan kallas socialdarwinism d.v.s. samhället ska underlätta den naturliga utvecklingen genom att stödja de starkaste. Den viktigaste metoden för att förhindra att ärftliga och sociala problem fördes vidare till nästa generation var steriliseringslagarna. I sin slutgiltiga form fanns det tre huvudsakliga indikationer till sterilisering: eugenisk, social och medicinsk. Asocialitet och sinnesslöhet var exempel på sociala indikationer. Medicinska skäl kunde vara förväntad svaghet vid förlossning. De sociala och medicinska skälen var vaga och svårdefinierade och var de som kom att användas i störst utsträckning.

På 1930-talet ersatte Gunnar Dahlberg, Herman Lundborg, som chef för rasbiologiska institutet. Dahlberg var motståndare till nazismens rasideologi, även om han var positiv till sterilisering på särskilda indikationer. Under Dahlbergs tid som chef separerades det rasbiologiska institutet allt mer från sin ursprungliga inriktning och verksamheten kom i stället att domineras av genetiska och statistiska frågor. Några år efter Dahlbergs död på 1950-talet lades institutet ner och verksamheten fortsatte som Institutionen för medicinsk genetik vid Uppsala universitet.

Referenser
Mer information om far och son Retzius finns i en artikel i Läkartidningen från 2008.

Februari 2013 LEL

Till hemsida